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Anamnesebogen

Füllen Sie Ihren Patientenbogen bequem von zu Hause aus und unterschreiben Sie direkt am Bildschirm. So sparen wir gemeinsam Zeit bei Ihrem Termin.

Persönliche Angaben

Versicherung

Versicherungsart

Gesundheitsfragen

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen wahrheitsgemäß. Ihre Angaben helfen uns, Sie sicher zu behandeln.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Bluthochdruck
Diabetes (Zuckerkrankheit)
Blutgerinnungsstörungen
Einnahme von Blutverdünnern
Schwangerschaft / Stillzeit
Raucher / Raucherin
Ausgeprägte Angst vor der Behandlung
Allergien / Unverträglichkeiten
Infektionskrankheiten (z. B. Hepatitis, HIV)

Unterschrift

Datum: 07.07.2026

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